推拿按摩了解一下神经损伤要当心
今年，鹏城的台风季来得特别暴烈。在菲律宾以东广阔的太平洋洋面上，一轮又一轮的热带气旋孕育着，涌动着，掠过东南亚，一路摧枯拉朽，呼啸着登陆大湾区，把强降雨倾倒在香港丘陵到珠江平原几百公里的距离上，所到之处一片泽国。在深圳，狂风裹着雨滴，从各个方向抽打着行人，就连平时像条小溪一样的大沙河，此刻也有了奔流到海的气势。真是天地黯惨忽异色，波涛万顷堆琉璃！不必说，坐落在塘朗山医院，门诊量都因此减少了许多，康复科就诊患者寥寥无几，如果不是真的承受着伤病困扰，一点能在楼下的推拿馆和社康解决的病痛，谁会在这种天气钻到城市北边的山谷里来看病呢？随手翻着专业书，小董医生这么想着。
突然，一位患者走进诊室：大夫，我两只手抬不起来了.....
小董医生心里一凛：低钾？脊髓病？格林巴利？细看患者，青年女性，步态如常，神清语利，前面这些都不像。
详细问了病史：患者3周前发现左上臂外侧有个小团块，就去家附近推拿馆，那边的大夫看了看说你这个啊是气血不通。我给你推开就好了。治疗过程中有些疼痛，但推拿大夫说通则不痛，你疼说明你这里有病，越疼你就越要通开啊，患者咬咬牙也就忍下来了。没成想，第二天早晨，两个上臂又肿又痛，还有大片大片的瘀斑，两个手也觉得没力气，逐渐加重，过了几天后，手腕都抬不起来了。
医院骨科就诊，骨科大夫说，放心吧，单纯是推拿的话，骨头肯定没事。手腕没劲，做个肌电图看看？果不其然，显示在上臂外侧桡神经沟部位，刺激诱发的CMAP波幅度下降。这提示，问题出在桡神经上！
小董医生查体发现，患者两个手大小鱼际的部位肌肉还没有明显的萎缩，两手抓握、对指动作没什么问题。但是前臂旋后，手腕背伸、伸指、拇指外展力量都明显减弱了，尤其是背伸手腕和翘大拇指动作，根本做不出来，这症状对于临床医生再熟悉不过了，典型的垂腕！
时隔三周，她左臂上还能看出淤青痕迹，可见当时有多严重。患者心态很好，打趣说生了这个病，我看奥运会都没法翘大拇指啦！她因为手指没力气，写名字都歪歪扭扭了。
再进一步检查，发现她除了运动能力障碍，双手虎口位置感觉很迟钝，扎上去都没什么痛感；
鉴别诊断上，颈椎和胸廓出口综合症的相关查体都是阴性，排除了其他常见原因导致的臂丛病变。病情在三周里没进展，排除格林巴利。仔细问过病史，患者生活工作环境接触过重金属类，没有贫血表现，排除铅中毒。
进一步采用神经动力学（NDS）查体进行组织区分，尺神经张力正常，正中神经稍增高，桡神经明显增高；就是桡神经损伤了！
做了个神经超声一看，嚯，好家伙！不单神经按水肿了，连皮下脂肪层都被按得液化了，推拿的力道真的厉害。通则不痛？一切玄妙的理论拔高，此刻都苍白了。医学是一门科学呀！
复习一下桡神经解剖。以下这一段有点枯燥，乃是医学教育的本色。C5-C8脊神经发出的神经纤维通过臂丛神经后束沿胸背神经和腋神经继续下行形成桡神经，在腋窝部位于腋动脉后方。体表投影：自腋后襞下缘（胳肢窝后下角）斜过肱骨后方，至肱骨外上髁的连线为桡神经干投影。
桡神经在肱三头肌长头前方走行至手臂后不久，即进入肱三头肌长头和内侧头之间的裂隙，随后走行于桡神经沟（肱三头肌内、外侧头之间的区域被称为桡神经沟）。肱深动脉与桡神经伴行于此裂隙中，共同向后外桡神经沟走行。再往下走，桡神经在上臂中段三角肌附着点远端穿过外侧肌间隔。桡神经在桡神经沟远端穿过外侧肌间隔进入屈肌间隙。桡神经在此部位走行表浅且固定，易于受到损伤。本例患者的病变位置就在桡神经沟远端。
再往下，桡神经在屈肌间隙内依次通过肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌这3块肌肉形成拱形结构。经过肘关节后，桡神经走行于旋后肌深头近端，在此部位分支为骨间背神经和桡浅神经，并进一步沿着前臂下行，一路发出分支，去支配前臂和腕指部的伸肌，和桡侧的感觉。
值得庆幸的是，桡神经虽然一路上翻山越岭，很容易受到损伤，但是恢复能力也是臂丛神经里首屈一指的，关键是一定要及时正确的治疗，这就要求就诊时找到经验丰富，神经解剖学功底扎实的医生啦。经过详细的查体、鉴别诊断、和治疗师沟通，我们选择了桡神经沟神经损伤处进行中频电治疗、极超短波、脉冲超声波和高频脉冲磁刺激；远端力量下降的肌肉，我们采用了针灸，功能电刺激，和关节力学贴扎技术。对于神经本身，我们应用药物进行营养神经，并针对手部精细动作的障碍，进行了手功能康复，以及神经松动术。这是一种周围神经领域内革新性的技术，风行欧美澳，并有大量询证医学证据和案例。神经不同于经络，不存在说不通就一定要大力推拿促通；它是一个解剖学上的客观存在；里面传导的也不是真气，是阳离子通道激发的动作电位和电紧张电位，不是说使劲挤一挤，或者远程发发功就能控制的；它是个粘弹性结构，遵循基本物理法则，在纵向上可以产生紧张、滑动，并在一定范围内拉长；纵向上可以被推动、压迫、震动；外界机械暴力作用下，可以产生水肿、变性、脱髓鞘、轴突断裂、乃至神经离断；它毗邻的血管和筋膜都可以通过手法去处理；我们可以利用这些特性，对神经进行力学诊断和干预。在此向各位有志于在疼痛物理治疗领域深耕的治疗师小伙伴们，推荐一本好书：临床神经动力学，能啃多少啃多少，以后再面对外周神经疼痛和卡压，你也就多了一样武器！
经过一周的治疗，患者已经开始慢慢好转啦！愿她早日康复，出院时台风季能够结束，医院大门时，外面是一片清透的蓝天。
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